Переписной лист первой всеобщей переписи населения России — 9476866

В верхней части лицевой стороны помещён герб Российской Империи. Слева от герба надпись большими буквами: "Бесплатно", а справа "№ Листа 7". Ниже большими буквами" Первая всеобщая перепись", далее шрифт чуть меньше: "населенiя Россiйской Имперiи на основанiи Высочайше утвержденнаго положенiя 5 Iюня 1895 года". Еще ниже: "Переписной листъ Форма А". Далее идут пункты, которые заполняет переписчик. На лицевой стороне записываются данные - характеристика на двор. На обратной сторон записываются данные на хозяина двора и членов семьи, проживающих в этом дворе.