Приложение к отводной записи Томской губернии, Томскаго уезда, Чаусской волости деревни Грязнухи — 9256653

Приложение изложено на 2л. в разворот, на бумаге белого цвета. На 1л. обложки по центру ниже название документа (типографская печать) На 2л. разворота описывается размер налога, который должны уплатить за отведенные наделы (типографская печать). На 2л. разворота рукописная надпись: "В 1-м пункте сего примечания цифра "7" исправлена на "8" тому верить. Крестьнский Начальник 4уч. Томскаго у. Троицкий" (черные чернила). Заверено подписью Заведывающего Землеустройством Алтайского Округа- Михайлов (черные чернила) и круглой печатью: "Завъд. Землеустр. Алт. Округа Въд. Кабинета Е.И.В." (фиолетовая штемпельная краска).