Страховой полис обязательного медицинского страхования граждан открытого акционерного общества Газпроммедстрах серия 72400000 № 201450 на имя Розенцвейг Розы Самойловны на период действия с 16.08.2005 г. по 31.12.2007 — 8773407

Выдано 16.08.2005 г. представительством филиала ОАО «Газпроммедстрах» в г. Комсомольске-на-Амуре . Подпись страхового агента Ракульцевой Л.С. (синяя паста), печать Хабаровского филиала открытого акционерного общества Газпроммедстрах частично утеряна (фиолетовая мастика). Одинарный печатный бланк установленного образца на белой мелованной бумаге, синяя типографская краска (продукция Хабаровской краевой типографии). На лицевой стороне документа даны сведения о её владельце (компьютерная печать), на обратной стороне - памятка застрахованному лицу. Внизу обратной стороны бланка поставлены штампы представительства филиала ОАО «Газпроммедстрах» в г. Комсомольске-на-Амуре и представительства филиала ОАО «Газпроммедстрах» в г. Амурске с датой продления действия полиса до 31.12.2009 г. и подписью специалиста.