Удостоверение к юбилейной медали СССР «За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения В.И. Ленина» на имя Третьякова Якова Анисимовича, награждённого от имени Президиума Верховного Совета СССР. Вручена секретарём исполкома Амурского районно — 8627811

Подпись секретаря исполкома Макаровой Н.С.; гербовая печать Исполнительного комитета Амурского районного Совета депутатов трудящихся Хабаровского края (фиолетовая мастика). Двойной печатный бланк установленного образца на плотной бумаге. На развороте слева помещено цветное изображение медали, справа – текст документа. Наименование медали выделено в печатном тексте красной краской. Дополнительные записи выполнены прописью чёрной тушью. Снаружи на лицевой стороне указано полное наименование документа и его государственная принадлежность. Подлинник.