Адрес Общества Путиловских заводов Тульскому оружейному заводу в честь 200-летия. Россия. г. Санкт-Петербург. 1912 г — 7703968

Бумага плотная белого цвета. В верхней части листа декоративная заставка: изображение двуглавого орла под императорской короной, цифры 1712 - 1912, в обрамлении ветвей, перевязанных лентой голубого цвета. Текст выполнен от руки тушью черного цвета. В левом нижнем углу сквозь бумагу пропущен шнур из нитей желтого, белого, черного цветов, на котором привешена печать из цветного металла, на лицевой стороне которой инкрустирован диск из серебра с изображением монеты; на монете гравировано - О.П.З., в круглой рамке отштамповано изображение двуглавого орла под императорской короной, по окружности надпись - МОНЕТА. НОВАЯ. ЦЕНА. РУБЛЬ. 1726.; на оборотной стороне гравировано - 1712 СС 1912. На обороте пометки: 2842, 1392 (зачеркнуты), ТГМО КП-2-22119/1.