Удостоверение к юбилейной медали "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина" Колосова Ивана Васильевича — 6253642

Удостоверение отпечатано типографским способом на листе плотной белой бумаги. Лист согнут по вертикали. На лицевую сторону нанесён мелкий узор - сетка. В верхней части изображён герб СССР. Ниже надписи красным шрифтом в четыре и шесть строк. На развороте в левой части изображена юбилейная медаль "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина". В верхней части надпись красным шрифтом в три строки. В правой части отпечатан типографским способом красным и чёрным шрифтом текст. Графы заполнены от руки чёрными чернилами. Удостоверение заверено гербовой печатью Славгородского исполкома и подписью секретаря.