Сигнатура Зубовской аптеки доктора И.А. Валика на ментол — 5359731

Сигнатура Зубовской аптеки № 41376 на лекарственное средство представляет собой длинный, узкий типографский бланк, постепенно расширяющийся к правому концу, отпечатанный на бумаге желтого цвета. На правом конце бланка помещено изображение двуглавого орла. Часть текста отпечатана типографским способом: по верхнему и нижнему краям указано наименование аптеки, обозначено место для заполнения номера заказа и его стоимости. Остальные сведения заполнены от руки черными чернилами. Вверху имя больного, которому адресовано лекарство: "Гр. С.А. Толстой", номер заказа: "41376", имя врача, выписавшего рецепт: "Усовъ", назначение, дата изготовления: "22/ XII 1900" и стоимость средства: "35 К." На левом конце бланка остатки сургучной печати. На обороте обозначен состав выдаваемого средства на латыни. Левее, красным штампом, фамилия провизора.