Сигнатура Городской аптеки на кодеин — 5359747

Сигнатура Городской аптеки в Туле № 10859 на лекарственное средство представляет собой длинный, узкий типографский бланк, постепенно расширяющийся к правому концу. На правом конце бланка помещено изображение двуглавого орла. Часть текста отпечатана типографским способом: по верхнему и нижнему краям указано наименование аптеки, обозначено место для заполнения номера заказа и его стоимости. Остальные сведения заполнены от руки черными чернилами. Вверху имя больного, которому адресовано лекарство: "Графинъ Толстой", номер заказа: "10859", имя врача, выписавшего рецепт: "Rudneff", назначение, дата изготовления: "2/ VIII 1895" и стоимость средства: "41 К." На левом конце бланка остатки сургучной печати. На обороте обозначено название выдаваемого средства на латыни. Левее, штампом: "Провърено" и фамилия провизора.