Сигнатура Старой Тульской аптеки на кофеин — 5359580

Сигнатура Старой Тульской аптеки №19211 на лекарственное средство представляет собой прямоугольный типографский бланк, вытянутый по горизонтали. На обоих концах бланка помещено изображение двуглавого орла. Часть текста отпечатана типографским способом: по верхнему и нижнему краям указано наименование аптеки, обозначено место для заполнения номера заказа и его стоимости. Остальные сведения заполнены от руки черными чернилами. Вверху имя больного, которому адресовано лекарство: "Графу Толстому" и назначение. Внизу - номер заказа: "19211", имя врача, выписавшего рецепт: "Усовъ", дата изготовления: "3/ VII 1901" и стоимость средства: "43 К." На обоих концах бланка остатки красной сургучной печати. На обороте обозначено наименование выдаваемого средства и его состав на латыни.