За благотворительность. 1994-2004. Общественный фонд возрождения Тобольска — 10911407

Форма медали круглая, цвет бронзовый. На лицевой стороне медали рельефное изображение в профиль двух ангелов, в одной руке они держат скрещенные ветви оливы образуя венок, между которым изображена римская цифра «Х», по верхней окружности медали идет надпись «За благотворительность». В другой руке ангелы держат пергамент на котором написано «Общественный фонд возрождения Тобольска», под пергаментом дата «1994-2004», по нижней окружности медали идет оливковая ветвь. На обратной стороне медали в центре медали, в центре круга изображение герба Тобольска, по окружности медали идет надпись «Славен град Тобольск год основания 1587».