Страховое свидетельство по страхованию от несчастных случаев № 489354 — 28755939

Лист белой бумаги в одно сложение. На лицевой стороне по ко\раю широкая рамка из зеленых квадратиков, по ней с 3 сторон надпись: "Госстрах". Внутри на светло-зеленом фоне эмблема Госстраха с гербом РСФСР в центре, ниже наименование и номер документа и печатный текст с надписями от руки: "на 1000 рублей застрахована Васильева Екатерина Николаевна, страхователь васильев Иван Иванович на срок с 14 сентября 1964 по 14 сентября 1965 гг." Стоит печать, подпись, дата. На остальных листах документа напечатаны Правила страхования от несчастных случаев.