Удостоверение общественного санитарного инспектора Витковской Надежды Тимофеевны — 27824140

Бланк сложен вдвое. На лицевой стороне тёмно-зеленой обложки золотистым тиснением вверху изображение герба РСФСР, ниже в три строки название. Внутренняя вклейка документа изготовлена на бумажном бланке. На левой вклейке сверху вниз надписи: «Министерство здравоохранения РСФСР/ Центральный комитет общества Красного Креста РСФСР», «Удостоверение №_». Ниже слева место для фотографии. Справа строки для внесения личных данных владельца. Внизу строки для внесения сведений о действии удостоверения, продлении срока и место для подписей главного санитарного врача, председателя Комитета Красного Креста. На правой вклейке Выписка из «Положения об общественном санитарном инспекторе». Внизу, под горизонтальной чертой, выходные данные типографии.