Мандат № 207 Курицыной А.И., делегату профсоюзной организации Шушенского района — 27820603

Прямоугольный типографский бланк красного цвета, на фоне красного, в центе белым цветом выделена римская цифра XIII. На расстоянии 1 см от краев по периметру напечатана прямоугольная рамка черного цвета, в которой помещена информация. Внутри рамки в верхнем левом углу изображение портрета В.И. Ленина в профиль (рисунок черным цветом), голова повернута вправо. В Верхнем правом углу лозунг «Пролетарии всех стран, соединяйтесь!», подчеркнут горизонтальной линией черного цвета. Ниже печатный текст с горизонтальными строками для заполнения (строки заполнены от руки шариковой ручкой синего цвета). В нижнем левом углу рамки «Красноярск, декабрь 1979 г.». По рамкой, в нижнем правом углу «з. 7189»