Грамота почетная от Исполкома Полойского сельского совета народных депутатов на имя Бушенок Д.М. и Бушенок Е.И — 27575754

Одинарный бланк типографской печати из плотной мелованной бумаги. По краю кант из двойной полосы золотистого цвета, рядом широкий кант с изображение индустриального пейзажа в золотистом цвете. В верхнем правом углу красным шрифтом лозунг: «Пролетарии всех стран, соединяйтесь», по центру верх красный стяг с изображением Ленина. Ниже название документа серебристым цветом. Дальше текст награждения отпечатанный на пишущей машинке. В нижней части лента красного цвета, в центре изображение серпа и молота. Незначительное общее загрязнение.