Свидетельство об окончании церковно-приходской школы Заверткиным Д.И — 27474204

По периметру листа напечатана узорная рамка в верхней части которой, по центру, в прямоугольном окошке рисунок церкви. Под ним большими буквами написано «Свидетельство»; еще ниже текст со строчками для ручного заполнения. В нижней части свидетельства указана дата, подписи председателя, членов, делопроизводителя, законоучителя и учителей. Слева от подписей напечатана кругая печать. Внизу под рамкой надпись «Бланкоиздательство М. Шпенцера, Одсса.» По левой стороне листа, внутри центральной части рамки расположен номер уездного отделения и номер церковно-приходской школы.