Полисъ № 54599 Костромского Губернского Земского взаимного добровольного отъ огня страхованiя на недвижимое имущество Марии Салтыковой — 27405461

Документ на типографском бланке на двойном листе бумаги с рукописными вставками черными чернилами. Лицевая сторона светло-салатового цвета. В верхней части по центру изображен герб г. Костромы. В полис вписаны: срок страхования, владелец, место нахождения имущества, страховая сумма, дата. Внизу стоят подписи члена Губернской Управы и помощ. зав. страхов. Отделением, справа круглая печать фиолетового цвета. На развороте слева таблица, в которую вписаны две позиции (дом и двор). На последней странице печатный текст «Извлеченiе изъ правилъ добровольнаго земскаго страхованiя, утвержденныхъ постановленiемъ Костромского губернскаго земскаго собранiя 19 декабря 1909 года».