Полис № 2667804 Страхового Общества выдан на имя мещанки Софии Ивановны Глушковой — 26347561

«Настоящим полисом удостоверяется, что Страховое Общество приняло от мещанки Софии Ивановны Глушковой 21 ноября 1913 года до истечения срока страхования 21 ноября 1914 года деньги в сумме две тысячи девятьсот рублей. Агентство в г. Гжатске». На оборотной стороне первого листа перечислены предметы страхования, их места нахождения, оценочная и страховая суммы и взаимные условия между Обществом и страхователем «в городе Гжатске Смоленской губернии, первой части Московской улицы по плану описи и оценки от 19 ноября 1913 года». Документ на двух двусторонних листах, прямоугольной формы, заверен подписями директора и помощника управляющего.