Полис № 2664786 Страхового Общества выдан на имя мещанки Софии Ивановны Глушковой — 26347563

«Настоящим полисом удостоверяется, что Страховое Общество приняло от мещанки 8 ноября 1913 года до истечения срока страхования 8 ноября 1914 года деньги в сумме тысяча сто рублей». На оборотной стороне перечислены предметы страхования, их места нахождения, оценочная и страховая суммы и взаимные условия между Обществом и страхователем «в городе Гжатске Смоленской губернии, первой части Московской улицы по плану описи и оценки от 5 ноября 1913 года». Документ на одном двустороннем листе, прямоугольной формы, заверен подписями директора и помощника управляющего.