Документ. Справка о фактическом заработке Рассохина К.М. Выдана Челябинским отделением "Челябторга" — 25746018

Справка представляет собой документ, напечатанный на машинке (печать чёрного цвета) на белой бумаге прямоугольной формы. Документ двухсторонний. На лицевой стороне в верхней части надписи в 4 строки: "Образец заполнения справки", "Для представления в страховую кассу и приложения к пенсионному делу", "СПРАВКА О ФАКТИЧЕСКОМ ЗАРАБОТКЕ" (подчёркнуто пунктиром), "За три месяца предшествовавших наступлению инвалидности" (подчёркнуто пунктиром). Ниже расположены специальные графы, в которых указаны: ФИО, место работы, должность, дата поступления и увольнения, причина увольнения, размер зарплаты за три месяца (212 руб. 19 коп.) Данные вписаны от руки красными и фиолетовыми чернилами. В конце - примечение (из 2-х пунктов). Вдоль левого края надпись в 3 строки: "Заполняется в предприятии или учреждении. За дачу ложных сведений виновные ответственны по 115 ст. Уголовн. Кодекса"." В верхней части красными чернилами сделана запись: "Челябинская Страхкасса № 21093" (подчёркнуто сплошной чертой). В нижнем левом углу - место для печати в виде квадрата. На обороте - форма для заполнения под заголовком: "РАСЧЕТ" (подчёркнуто пунктиром). Форма не заполнена.