Бумажный денежный знак. Расписка на получение процентов по Заемному письму Полтавского Союза Потребительных Обществ. 25 рублей. Украинская ССР — 25521624

Бумага белого цвета. На лицевой стороне рисунок красно-коричневого цвета, надписи - чёрного цвета. На оборотной стороне надписи синего цвета. В центре билета поле покрыто квадратными розетками. По всему полю расположены повторяющиеся вертикальные надписи "Полтавська спiлка споживчих товариств". Поверх надписей - текст "РОСПИСКА 5-ая въ полученiи процентовъ по Заемному Письму Полтавскаго Союза Потребительныхъ Обществъ на 10 рублей" (три строки), серия билета и надпись "Означенные проценты за время съ I Iюня 1919 г. по 1 Января 1920 г. всего 81 коп. получилъ". В правом нижнем углу поля - подпись (чёрные чернила). На оборотной стороне, в верхней части билета - надпись "Проценты за означенное время выдаются только предъявителю настоящей росписки съ подписью владъльца письма или лицъ росписавшихся по его довърiю" (три строки). В центре билета - надпись "Бланок росписки друкувався в моеi присутности". В нижней части - надпись в две строки "Завiдуючий Неторговим Вiдiлом Спiлки:". Справа от надписи - факсимильная подпись.