Жалованная грамота, выданная Петром Алексеевичем Семену Матвеевичу Поливанову — 24971142

Текст отпечатан типографским способом черной краской. В середине текста - рукописная вставка полууставом. В конце грамоты - надпись "Пошлин полполтины взято" и далее - "Поливанов". Над текстом заставка растительного орнамента с изображением двуглавого орла в центре. По левому и правому полю - рамка с растительным орнаментом. Грамота покрыта шелковой тканью брусничного-бежевого цвета с растительным орнаментом. Лист и ткань скреплены при помощи двусторонней кустодии шелковым шнуром. К грамоте подвешена печать красного цвета, которая крепится витым шнуром черного цвета с серебристой нитью. Под крепление печати подложена ткань зелено-бежевого цвета с растительным орнаментом.