Удостоверение к юбилейной медали "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина" на имя Прудниковой А.Н — 24584265

Бланк сложен вдвое. На обложке бежевого цвета, вверху, изображение герба СССР образца 1956 года (15 лент), под ним, в четыре строки, надпись "Союз/ Советских/ Социалистических/ Республик". Внизу название документа в шесть строк. Изображение и надписи красного цвета. На развороте слева название и изображение медали. Надписи красного цвета. На развороте слева название и изображение медали. Справа надпись "Удостоверение", ниже ФИО в три строки. Посередине, красным цветом, название медали. Внизу слева печать исполкома Морозовского Райсовета Депутатов Трудящихся и подпись секретаря исполкома Морозовского районного Совета депутатов трудящихся.