Свидетельство о смерти Хозяинова Леонтия Васильевича — 24463292

Прямоугольной формы, вертикальной ориентации. На листе напечатан фирменный бланк и строки для заполнения, строки заполнены рукописным текстом: «СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ Гражданин(ка) Хозяинов Леонтий Васильевич умер(ла) 29 ноября 1937 года тысяча девятьсот тридцать седьмого в возрасте 51 лет, о чем в книге регистрации актов о смерти 1962 года августа месяца 15 числа произведена запись № 4 Причина смерти расстрел Место смерти: город, селение Тюмень район область край республика Российская федерация Место регистрации Шурышкарский районе Тюменской области Дата выдачи «20» января 1994 г.». Документ заверен печатью (надпись на печати не разборчива) и подписью: Заведующего отделом (бюро) записи актов гражданского состояния. В нижней части листа напечатан номер документа: П-ФР № 428287.