Форма печатная. Клише для изготовления гравюры (экслибриса) — 23488214

Пластина прямоугольной формы, тонкая, двухслойная (?), темно-коричневого цвета, немного выгнута. Торцевые грани неровные, оборотная сторона шероховатая. На лицевой стороне резное изображение (выступающие части гладкие): на переднем плане в полный рост изображен персонаж Буратино (человечек с длинным носом, в рубахе с коротким рукавом и шортах, в колпаке на голове и остроносых башмаках на ногах), который стоит с поднятыми вверх руками. На заднем плане слева изображено кресло с овальной спинкой и число 12 (в зеркальном отображении) над ним, справа - две стилизованные фигурки: стоящая дама в платье с пышной юбкой, с веером в руке, и опустившийся на одно колено кавалер. Снизу и сверху расположены слова надписи (в зеркальном отображении): "Ex libris В.Г. Максимова"