Бланк окладного листа по единому сельскохозяйственному налогу на 1923/24 год — 22912475

Документ напечатан типографским способом на специальном листе с водяными знаками на одной странице. По верхнему краю в центре герб РСФСР и лозунг «Пролетарии всех стран, соединяйтесь!». Слева по краю надпись: «Предоставляется право сдавать налог деньгами». По нижнему краю листа напечатано: «Окладной лист необходимо хранить. Лица, утерявшие его, обязаны получить новый с уплатой стоимости его в одну ржаную единицу». Бланк содержит графы для заполнения: ФИО, адрес, облагаемая площадь, количество человек в семье, количество скота, сроки платежа и т.д. В левом нижнем углу предусмотрено место для печати.