Выписка из истории болезни стационарного больного Конева Семёна Федоровича — 22651057

Лист прямоугольной формы, желтого цвета, ориентирован горизонтально. На лицевой стороне бланка сверху слева «СССР Министерство здравоохранения» (незаполненные строчки); справа «Учетн. ф. № 27 Утверждена Министерством здравоохранения СССР 10.III-1956 г.». По центру «ВЫПИСКА из истории болезни амбулаторного стационарного (подчеркнуто) больного»; ниже «Туруханская райбольница Конев Семен Федорович, местожительство Бор, род занятий и место работы – пенсионер; полный диагноз «Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения». На обороте бланк заполнен частично: «Краткий анамнез – Больной нуждается в лечении по месту жительства». Снизу указана дата «16 января 1980 г.» и подпись врача, стоит печать треугольной формы фиолетового цвета.