Свидетельство дано дочери Титулярного Советника Лидии Чулковой в том, что ей привита предохранительная оспа и что в состоянии со здоровьем не имеется припятствий к поступлению в учебное заведение. Станица Урюпинская. 13.09.1820 г. Старший врач Управления — 22388334

потёрто, потрёпано, желтизна, загрязнение, пятна, следы выцветания, один вертикальный и три горизонтальных сгиба, края потрёпаны, с заломами, мелкими повреждениями, уголки потрёпаны, загнуты, на втором листе по боковому краю утрата фрагмента, на оборотной стороне документа рукопись чернилами фиолетового цвета в три строки: «Лидия Николаевна Лащилина» Книжный формат, сложен вдвое. Атрибуты документа на одной странице из четырёх рукописью чернилами чёрного цвета, со следами выцветания. В верхнем правом углу рельефный оттиск слепого бумажного штемпеля Фабрики Сергеева № 6, чуть заметен. По левому боковому краю сургучная печать. Язык: русский дореформенный.