Разменный бон. 5 копеек. Российская Империя — 21810964

На лицевой стороне имеется прямоугольник с тёмно-голубым фоном, по периметру фона изображена рамка с орнаментом. Внутри рамки наверху помещён Малый Герб Российской империи образца 1883 года, ниже строка с текстом - "5 копъекъ 5". Внизу надпись в две строки: "ИМЕЮТЪ ХОЖДЕНIЕ НАРАВНЕ СЪ МЪДНОЙ МОНЕТОЙ". Изображения переднего плана выполнены чёрной краской. На оборотной стороне имеется такая же рамка голубого цвета, заполненная внутри тёмно-голубым фоном с повторяющимся узором. Посередине таким же цветом изображён Малый Герб Российской империи образца 1883 года, по сторонам от него чёрным цветом указан номинал - число "5", под которым слово "КОП.". Внизу посередине двухстрочная надпись чёрной краской - "ПОДДЪЛКА БИЛЕТА ПРЕСЛЪДУЕТСЯ ЗАКОНОМЪ".